Plano de saúde negou exame, cirurgia ou medicamento: o que fazer (e em quanto tempo)

O médico prescreveu o exame, a cirurgia ou o medicamento — e o plano de saúde negou. Essa é uma das situações mais angustiantes que existem, porque o tempo, ali, é saúde. A boa notícia: a grande maioria das negativas é revertida na Justiça, e em casos urgentes a decisão sai em poucos dias. Este guia mostra quando a negativa é abusiva, quais prazos a operadora é obrigada a cumprir e como agir — com casos reais decididos aqui no Rio Grande do Norte.

Quando a negativa é abusiva?

A relação entre você e o plano de saúde é de consumo — o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ, salvo planos de autogestão). As negativas mais comuns que a Justiça considera abusivas são:

• "Não está no rol da ANS" — desde a Lei 14.454/2022, a lista da ANS não impede a cobertura: tratamentos fora do rol devem ser autorizados quando prescritos pelo médico assistente e comprovada a eficácia científica (ou recomendação da Conitec/órgãos internacionais). O STF confirmou essa regra na ADI 7265 (setembro/2025), fixando 5 requisitos cumulativos: prescrição médica, ausência de negativa da ANS, inexistência de alternativa terapêutica no rol, comprovação de eficácia e segurança com evidências científicas e registro na Anvisa;
• Alegação de carência — para urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas desde a contratação (art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98). Carência maior que isso para urgência é abusiva (Súmula 597 do STJ). E internação decorrente de urgência não pode ser negada sob pretexto de carência de 180 dias;
• Limite de tempo de internação ou de sessões — cláusula que limita no tempo a internação hospitalar é abusiva (Súmula 302 do STJ);
• Demora que equivale a negativa — deixar o paciente "em espera indefinida" sem previsão é negativa indireta, e a Justiça trata como falha do serviço;
• Descumprimento dos prazos da ANS — a RN 566/2022 fixa prazos máximos de atendimento: urgência e emergência é imediato; consultas básicas em até 7 dias úteis; exames de laboratório em até 3 dias úteis; procedimentos de alta complexidade em até 21 dias úteis.

Liminar: a decisão pode sair em 24 a 72 horas

Quando há risco à saúde, o advogado entra com ação pedindo tutela de urgência (art. 300 do CPC). Com relatório médico bem fundamentado, os juízes costumam decidir em 24 a 72 horas, determinando que a operadora autorize o procedimento sob pena de multa diária. Documentos que aceleram a decisão:

• Relatório médico atualizado, com CID e justificativa clínica;
• A negativa por escrito (exija sempre — negativa verbal não deixa prova);
• Prescrição e exames que sustentam a urgência;
• Comprovantes de pagamento do plano.

Se a operadora descumprir a liminar, acumula multa diária e pode ter valores bloqueados para custeio do tratamento particular.

Casos reais no RN

Em Mossoró, a 3ª Vara Cível condenou um plano de saúde a pagar R$ 5 mil por danos morais a uma paciente que esperou meses por uma cirurgia de coluna: mesmo após liminar deferida em setembro de 2024, a cirurgia só aconteceu em janeiro de 2025 — para o juiz Flávio César Barbalho de Mello, houve "negativa indireta" e falha no dever de assistência (TJRN, notícia de 26/06/2026). Em Natal, a 18ª Vara Cível condenou operadora a pagar R$ 10 mil por negar endoscopia com biópsia a uma criança de 10 anos (TJRN, 2026). São exemplos de que a Justiça potiguar protege o paciente.

Passo a passo quando o plano negar

• 1. Peça a negativa por escrito — com nome do procedimento negado e motivo;
• 2. Reúna relatório médico, receitas e exames — a prescrição do médico assistente é a base do direito;
• 3. Registre reclamação na operadora e na ANS — o protocolo é prova de que você tentou resolver administrativamente;
• 4. Procure um advogado rápido — em urgência, a liminar é o caminho; em casos não urgentes, a ação busca a cobertura + indenização por danos morais;
• 5. Guarde tudo — o prazo para processar o plano por falha do serviço é de 5 anos (art. 27 do CDC), contados do conhecimento do dano.

Perguntas frequentes

1. O plano pode negar exame "fora do rol da ANS"? Não automaticamente. Desde a Lei 14.454/2022 (confirmada pelo STF na ADI 7265), tratamentos fora do rol devem ser cobertos quando prescritos pelo médico assistente e comprovada a eficácia científica — ou quando houver recomendação da Conitec ou de órgãos renomados internacionais.

2. Comprei o plano este mês e tive uma emergência. Posso usar? Sim. A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas da contratação (art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98). Passadas 24 horas, a negativa por carência é abusiva (Súmula 597/STJ).

3. O plano autorizou o pronto-socorro mas nega a internação por carência. É legal? Não. A internação decorrente de urgência ou emergência deve ser coberta — limitar o tempo de internação é abusivo (Súmula 302/STJ).

4. Quanto tempo o plano tem para autorizar um exame? Pela RN 566/2022 da ANS: urgência e emergência, imediato; exames de laboratório, até 3 dias úteis; consultas básicas, até 7 dias úteis; procedimentos de alta complexidade, até 21 dias úteis. Passou do prazo, há falha do serviço.

5. Negaram, mas depois o caso virou judicial e o plano autorizou. Ainda cabe indenização? Em regra, sim: a recusa indevida gera dano moral — a angústia de quem depende do tratamento não é mero aborrecimento. Cada caso precisa ser analisado, mas a jurisprudência é consolidada.